Datum 
der 
Versentung. 
Beamten, 
welcher das 
Ausfuhr- 
Certificat 
ausgefertigt 
hat. 
Namen des 
Ausgandg. 
  
  
Gattung der 
Colli, Zeichen 
und 
Numero. 
Rauch- oder 
Schnupf-Ta- 
bak. Anzahl 
der Stüke, 
wenn er in 
Carotten 
und Pakets. 
  
Ort 
der 
  
Bestimmung. 
Brutto- 
Gewicht. 
Netto— 
Gewicht.