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14. (Nicht Zutrefsendes ist zu durchstreichen) 
a) D (Namen der Aufgenommenen) 
zahlt für seine — ihre — Verpflegung auf eigene Kosten in der Krankenabteilung 
des Instituts (je) el an und ist — sind — auch im Besitze der Mittel 
für die Rückreise. 
b) (Nur bei Unbemittelten auszusüllen.) 
Die Verpflegungslosten für den — die — unbemittelte Kranke (Name) 
sind nach der Enklassung bei der Gemeindekasse zu liquidieren. 
Dem — der 
ist ein Ausweis zur Erlangung von Fahrpreisermäßigung gemäß der Zusatzbestimmung 
unter V. B. zu §8 11 des Deutschen Eisenbahn-Personen= und Gepäcktarifs, Teil 1, aus- 
gestellt. Das Königliche Institut wolle auf dem Ausweise den Tag der Rückreise nach 
ersolgter Entlassung eintragen. 
c) Der — die 
sorgt in Berlin für Unterkunft auf eigene Kosten und Verantworlung bei — im — 
(bei Verwandien, im Gasthause usw.) 
und wird zur ambulatorischen Behandlung empfohlen. 
15. Der uneröffnele Kopf des gelöteten Tieres wird durch den — die — 
nebst Begleitschein hiermit überbracht — alsbald üÜbersandt. 
(Ort) , den 19 
(□ ) Der Gemeindevorfland. 
Anmerkung: Es #nd bei der Aufnahme im voraus für ledes Kind unter 12 Jutren 4574 
la sede ällere Person 60 .“ anzuzahlen:; der etwa nicht verbrauchte Ge- beirag- wird 
ei der Entlassung —#“#