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A. Bon ben Offizieren und Militair- Beamten. 
3) Bor- und Zuname, fowie bie innegehabte militairifhe Charge und Stellung; 
b) Datum und Jahr der Geburt; 
6) Angabe der zurlldgelegten aktiven Militairdienftzeit; 
ierbei ift zur Begründung ded Anfpruhs die Vorlage der Militair-Dienflpapiere im Original, 
vornehmlid das Anftellungs- und Entlafjungs. Patent, den Schleswig- Holfteinfhen Dienft betreffend, 
erforderlich. — Der Nachweis der Gefamnit»Dienftzeit ift nur don denjenigen zu führen, melde eine 
Dienftzeit von 20 Jahren und darüber erreicht haben; 
d) welche jyeldzüge und in denfelben, melde Sefechte der Betreffende mitgemadjt hat. — Aud) hierüber ift 
ein befonderer amtlicher Nachweis erforderlich; 
6) Angabe der empfangenen Wunden und Befhädigungen. Auch über diefe Angobe ift ein befonderer amte 
licher Ausweis vorzulegen, infofern auf Grund der. Bermundungen ac. nad; Maßgabe de Gefeges vom 
16. Dftober 1866 ein Anfprud auf Penfions-Erhöhung geltend gemadht wird. 
f) Mittheilung Aber die gegenwärtige Lebensftellung. Hierhin gbör! befonders eine etwaige Anftellung im 
taatd- oder Kommunaldienft, unter Angabe des jährlichen Gchaltöbetra ed; 
8) Angabe derjenigen Stellungen, welde der Betrefjende feit dem Sabre 1851 im Civil» oder Militairdienft 
inne gehabt, aber bereits verlaffen hat; 
h) mwelder Betrag an Penflon and Staats. oder Kommunal: Fonds jährlich empfangen wird. 
. Bon den Wittwen und Waifen. 
a) Bors, Zu, und Geburtsname der Wittive, 
or- und Zuname der Waife; v. 
b) Angabe der Charge refp. ded Truppentheils, welchem der Satte oder Vater angehört hat. (Bei Beam: 
ten Angabe der Behörde). Hierzu ift ein befonderer amtlicher Ausweis erforderlich und beizufügen; 
6) terbetag und Drt, fomie die Todesart des Gatten ober Vaters. Hierzu ift ein Kodtenfchein beizubringen; 
d) in weldhem Jahre bie Wittine mit dem verftorbenen Gatten fldh verheirathet und ob diefelbe mit ihm in 
ungetrennter Ehe gelebt bat; 
6) geht, Name und Gefhleht ber Kinder, welde aus diefer Ehe hervorgegangen oder aus einer fräheren 
he vorhanden find, mit genauer Bezeihnung ded Jahres und Tages ihrer Geburt; 
f) melde diefer Kinder der Farforge der Wittime noch nicht enthoben und melde davon fon verforgt find 
und in welcher Art die Berforgung flattgefunden hat; 
g) ob und meldes eigene Vermögen die Wittne refp. die Kinder befigen oder dur den Tod bes Vaterd 
ererbt haben und wie ob das Privat-Einfommen der Wittrve fid) beläuft; 
h) wenn der Berftorbene Intereffent einer Wittientaffe geroefen, in mweldhem Betrage die Witt e eingelauft 
worden; 
i) in melden Alter und Gefundheitsguftande die Wittive fi befindet; 
k) der Minftige Aufenthaltsort der Wittwe und Kinder; 
1) Angabe peojenigen Sahreöbetrages, welder der Wittme oder Waife aus Staatsmitteln etwa [hen bemilligt 
ift. Hinterbliebene, welche eine Unterfiügung bereits beziehen, jedod Anfprud auf Erhöhung berfelben 
erheben, werden von Beibringung der unter b und c bezeichneten Dolumente entbunden, ftatt derfelben 
haben fle jedoch die Anerlennung zu dem bereitd bewilligten Betrage dem Fragebogen anzufdlichen. 
_ Nach Ansfüllung des vorgedrudten Schemas (unter A. oder B.) muß dafeıbe von der yuftändigen 
Behörde geprüft und die Richtigkeit unter Siegel und Unterfhrift befheinigt werden. Diejenigen Bunte des 
Bragebogens, deren Fenftellung etiwa wicht zu bewirken war, müfien bezeichnet werden. Die Prüfung und 
Beglaubigung ift, je nach den Unftänden, bei den Truppen:Kommandos, den Dienft, Gerihtd- und Drte- 
behörden, oder aud) bei den Geiftlihen zu, beantragen. . . , 
Diejenigen Perfonen, welche bereits Anträge an das Kriegs. Minifterium gerichtet haben, haben ihre 
Eingaben nah Maßgabe des Vorangefhidten zu vervollfländigen. 
Kriegs: Minifterium. 
In Dertretung. 
v. Bobbiceleti.