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Anlage D.
Srogebogen zur näheren Beurtheilung der auf Grund des _S. 42 alinea 2 ded Gejekes dom 27. Iszi
1871 erhobenen Anfjprüde auf Stants-Beihülfen.
Brage. Antwort.
1) Ob und welches eigene Vermögen Bittfteller
(Vater, Mutter, Großvater, Großmutter)
befigt, und was für eine Mente oder fort-
Iaufende Einnahıne derfelbe (diefelbe) jähr-
lich bezieht.
2) Welche unterftügungsverpflichtete Verwandten
vorhanden find, und in mwelder Lage diefe
[0 befinden.
3) Weldye dienftlide Stellung der verftorbene
Ernährer zulept belleidet, und welches Dienft-
refp. Privat-Einlommen derfelbe bezogen hat.
Bezeihnung der Yamilienglieder, welde in Be
treff des Unterhalts auf den Verftorbenen an«
gemielen waren.
4) Ungabe ded Betrages, mit weldhem der Ber-
ftorbene bei Lebzeiten den Bittfteller (die
Bittftellerin) unterftägt bat
5) In welhem Alter und ın mweldhem Gefund-
heitezuftande fi Bittfteller (WBittftellerin)
befindet,
6) Sterbetag des Ernährers und die Art feines
Todes mit Beifügung des Todtenfheing,
7) Aufenthaltsort des Bittfteller8 (der Bitt-
ftellerin)
Drt, Datum und Namensunterfhrift des Bittftellerd (der Bittftellerin).
Nah Ausfiillung diefes Fragebogens muß derfelbe der zuftändigen Gerichtöbehörbe oder den Land
ratbsamte, oder in Städten dem Magiftrate refp. der Orts-Polizei-Bermaltung, weldhe die, von den Antrog
fteller, (Antragftellerin) gemachten Angaben in allen Beziehungen gewiffenhaft zu prüfen und deren Ridtig
feit unter Siegel und Unterfhrift zu attefliren hat, vorgelegt werden.
No. 2084 7. 71. A. £. J.
