Heftrand. 
  
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Beilage 2. 
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(Hierzu ist mattes gelbes Papier zu verwenden.) 
Dienstbehörde: (Angabe der örtlichen Verwaltungsbehörde.) 
Unfall-Anzeige 
an die Intendantur den —.————- n , 
Für jede verletzte oder getödtete Person ist ein besonderes Anzeige-Formular auszufüllen. 
  
  
  
1) Betrieb, in welchem sich der Unfall 
ereigne hat. 
(Genaue Bezeichnung und Orts- 
angabe, bei großen Betrieben auch 
Betriebsabtheilung.) 
  
  
2) Vor= und Zuname der verletzten 
oder getödteten Person. 
Im Betriebe beschäftigt als? 
(Art der Beschäftigung, Arbeits- 
posten.) 
Wohnort, Wohnung, Lebensalter 
(ungefähre Angabe in Jahren ge- 
nügend). 
  
3) Worin besteht die Verletzung? 
Wird dieselbe voraussichtlich den 
Tod oder eine Erwerbsunfähigkeit 
von mehr als 13 Wochen zur Folge 
haben? 
  
4) Wo ist die verletzte Person unter- 
gebracht? 
(Krankenhaus, Wohnung.) 
  
5) Krankenkasse, welcher die verletzte 
Perfon angehört.