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Aulage 5. 
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Nachweisung 
eines (Offiziers, Arztes, Beamten 2c.), welcher nach Maßgabe des §. 26 des Gesetzes vom 17. Juni 1887, 
betreffend die Fürsorge für die Wittwen und Waisen von Angehörigen des Reichsheeres und der Kaiserlichen 
Marine (R. G. B. S. 237) seinen Austritt aus der (Bezeichnung der betreffenden Landes-Wittwenkasse 2c.) 
oder die Ermäßigung der bei derselben versicherten Pensionen in Antrag gebracht hat. 
  
  
Nummer Zeit- Termin, 
Name, Charge, anliegen- Bisher punkt von welchem ab s Betrag 
Dienstverhältniß und s worsicherei des eine Ermäßigung der 
Wohnort des aa. Austritisl der versicherten Ermäßi- Bemerkun gen 
Betreffenden nahme= Summe us der Summe gung 
scheine 2c. Anstalt eintreten soll 
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Daß der voraufgeführte (Offizier, Arzt, Beamte 2c.) zur Entrichtung von Wittwen= und Waisengeld- 
beiträgen gemäß §. 1 des obenbezeichneten Gesetzes verpflichtet ist, bescheinigt 
  
(Behörde.) 
Bemerkungen. 
1) Die Aufnahme mehrerer Betheiligten in eine Liste ist nicht zulässig, vielmehr ist für jeden 
einzelnen eine besondere Liste aufzustellen. « . 
2) Können Aufnahmescheine nicht beigebracht werden, weil sie den Betheiligten abhanden gekommen 
find, so ist dies unter Spalte Bemerkungen der vorstehenden Nachweisung anzugeben.