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— 
  
  
  
  
  
8 9 9a 10 11 
Betrag Summe der 
der an die ein- Angabe, Quittung des Interessenten 
Einheits- zu leistenden zelnen Inter-#ob die Entschädigung durch durch 
preise Ent- loes zu Einigung oder auf Grund eigenhändige Namenszeichnung 
schädigung 5 en förnmilicher Abschätzung neben den bezüglichen Entschädigungs- 
detrage festgestellt ist beträgen 
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Die Richtigkeit der Namensunterschrift 
attestirt 
N. N. 
(Charakter.)