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Aulage.
Verhandelt
....................................................................... den September 1887.
Vor dem unterzeichneten
erscheint der
Jrune uefer Ges.! .......................................
..................... ....)
und giebt (in Gemeinschaft mit Letzterer) folgende Erklärung ab: # ç
ch beantrage hiermit auf Grund des §. 27 des Gesetzes vom 17. Juni 1887, betreffend die Für-
orge für die Wittwen und Waisen von Angehörigen des Reichsheeres und der Kaiserlichen Marine, meine
Wollassung von Entrichtung der Wittwen= und Waisengeldbeiträge, indem ich für meine etwaigen künftigen
interbliebenen auf das in den §§. 9 ff. des bezeichneten Gesetzes bestimmte Wittwen= und Waisengeld aus-
drücklich verzichte, obwohl mir bekannt ist, daß, falls dem Antrage statthepeden werden sollte, dieser Verzicht
ein endgültiger und unwiderruflicher ist, und deshalb die bei meinem Ableben etwa hinterbleibende Wittwe
oder die mich überlebenden Kinder keinerlei Unterstützung aus Reichsmitteln zu gewärtigen haben werden.
Die Police (den Versicherungsvertrag) rr. von í , 18
mittelst deren (dessen) ich meinen à r7PB. *
gewordenen Prämien liefere ich hiermit der Militärverwaltung zum Leaa aus.
Aurch willige ich darein, daß die Entrichtung der während dieses Gewahrsams fällig werdenden
Prämien von jährlich ......................... Mark in den in der Police (dem Versicherungsvertrage) bestimmten Theil-
zahlun en unmittelbar durch die Militärverwaltung erfolge, und daß die hierzu, sowie zur Bestreitung etwaiger
ebenkosten (Porto 2c.) erforderlichen Beträge bei Auszahlung meines Gehalts (Rubegehalts, Wartegeldes)
einbehalten werden. Für den Fall des Ruhens meiner Beuge verpflichte ich mich, die betreffenden Beträge
pünktlich und rechtzeitig an die mit der Abführung derselben betraute Lesse einzuzahlen.
Zaugleich verpflichte ich mich, während der Zeit, in welcher die Police (der Vertrag) im Gewahrsam
der Militärverwaltung sich befindet, mich jeder Abtretung oder Verpfändung des Anspruchs aus dem Ver-
sicherungsvertrage zu enthalten und Abänderungen desselben nur mit vorgängiger Genehmigung des Kriegs-
ministeriums vorzunehmen.
(Da nach dem Versicherungsvertrage das versicherte Kapital nicht nur mit meinem Tode, sondern
auch mit Vollendung meines. ien Lebensjahrs, also unter Umständen an ——
fällig wird, so übergebe ich hiermit für letzteren * die vorgeschriebene Erklärung, nach welcher ich darein
willige, daß das Fapial nach seiner zu meinen behzeiten etwa eintretenden Fälligkeit von der Militäür.
verwaltung bei der Versicherungsanstalt erhoben und demnächst in Werthpapieren Kebor angelegt werde.
Auch bin ich damit einverstanden, daß die angekauften Werthpapiere sodann von der Militärverwaltung auf-
bewahrt und die Zinsscheine mir in angemessenen Zeiträumen vor ihrer Fälligkeit ausgeantwortet werden.)
Vorgelesen, genehmigt und unterschrieben.
(Vor= und Zuname.) Zum Zeichen meines Einverständnisses mitunterschrieben.
(Charge.) (Vor-, Zu- und Elternname.)
Verhandelt wie oben.
versichert habe, sowie die Quittung über die seit den. 18 *
