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A 2. 
— 
Altersverftcherung. 
Versicherungsanstalt k90r. . 
Nentenzeichen 
seichen —. 18 
Anweisung an die Post 
zu einmaligen Zahlungen. 
Vorname, Name, Stand, Wohnort (Kreis ddeelEniüi.4 
Amt, Regierungsbezirk, Staat) und Wohnung 
des Empfängers: 
1. Kapitalabfindung an Ausländer (§. 14es Gesetzes) Mark sf. 
2. Renten, welche gemäß F. 35 des Gesetzes auf Ge- 
meinden oder Armenverbände übergegangen sind - - 
Summe í :, Mark f., in Worten 
  
  
, den 189. 
Der Vorstand der Versicherungsanstalt.. 
(Siegel.) (Unterschrift.) 
Name der zahlenden Postanstalt: 
Quittung umstehend.