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Mittheilende Behörde: Strafnachricht (#) für das Strafregister zu Aktenzeichen: 
Slelche Strasnachricht erhielt dae Strafregister #u 
  
Familienname (bei Frauen Geburtsnamc): 
Vornamen (Rufname zu unterstreichen): 
Familienstand: ledig verheirathet verwittwet geschieden 
Vor· und Familien · (Geburts ·) name 
des (bezw. früheren) Ehegatten: 
  
Des Vaters Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor. und Geburtsname: 
  
  
  
  
Ge. TLag: Ge. Gemeinde: Landgerichtsbezlre: 
burts. Monat: burts. vro. Strahe, Stadttheil: Staat: 
tag. Jahr: ort. Derwaltongebe)rk: · 
Wohnort: ev. letzter Aufenthaltsort: 
Stand (Beruf, Gewerbe): ev. Stand des Ehemanns: 
  
Vorstehend bezeichnete Person, 
verurtheilt durch 
vom 
wegen 
ist laut Beschluß de 
vom 
auf Grund des §. 362 Abs. 2 des Strafgesetzbuchs 
Datum: 
Die Richtigkeit bescheinigt: