Staat 
Kreis (Amt) 
239 
Formular für die Anmeldung. 
Regierungsbezirk 
Gemeinde-(Guts-) Bezirk 
Straße 
Anmeldung 
. Nr.. 
auf Grund des §. 11 des Gesetzes vom 28. Mai 1885 in Verbindung mit §. 11 des Unfallversicherungs- 
gesetzes vom 6. Juli 1884. 
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Personen. 
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"1885. 
  
(Unterschrift des zur Anmeldung Verpflichteten.) 
*) Z. B. Speditions- und Fuhrwerksbetrieb. 
Bei mehreren Betriebszweigen ist der Hauptbetrieb zu unterstreichen. 
*) Z. B. Betrieb mit Dampfkraft, Gasmotoren. 
* .) Z. B. Bereits angemeldet auf Grund des Gesetzes vom 6. Juli 1884.