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Anlage  A.
Unfall                                                                                                                                                               in  dem  Betriebe  des  deutschen………  ……  Schiffes………………………
Heimathshafen:  See=Berufsgenossenschaft  in  Hamburg.
Unterscheidungssignal: ………………………

Rheder  (Korrespondentrheder)  und  Wohnort  Sektion  in
desselben:   ………  
Schiffer  und  Wohnort  desselben:  Vertrauensmann  und  Wohnort  desselben:

 

Reise  von……  nach

 

 

 

1.  Wochentag,  Datum,  Tageszeit
und  Stunde  des  Unfalls.

 

Heftrand.

2.  Vor=  und  Zuname  der  verletzten
oder  getödteten  Person.

Im  Betriebe  beschäftigt  als?
(Art  der  Beschäftigung,  Klasse  der
Schiffsbesatzung.)

Wohnort,  Lebensalter  (ungefähre
  Angabe  in  Jahren  genügend).

Sind  mehrere  Personen  von  dem
Unfall  betroffen,  so  sind  die  Verhältnisse
  jeder  einzelnen  Person  getrennt
anzugeben.

 

3.  Veranlassung  und  Hergang  des
Unfalls.

Hier  ist  eine  Schilderung  des  Unfalls
zu  geben.  Insbesondere  ist  der  Betriebsraum,
  in  welchem,  und  die  Beschäftigung,
  bei   der  sich  der  Unfall
ereignete,  genau  zu  bezeichnen  und,
wenn  der  Unfall  während  des  Betriebes
  in  Folge  eines  Elementar=Ereignisses
  eingetreten  ist,  letzteres  näher
zu  beschreiben.

 

4.  Worin  besteht  die  Verletzung?
Wird  dieselbe  voraussichtlich  den
Tod  oder  eine  Erwerbsunfähigkeit
  von  mehr  als  dreizehn
Wochen  zur  Folge  haben?