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Grhebungsvordruck für Schiffsunfälle von Schiffen aller Flaggen 
an der deutschen Rüste. 
  
  
  
  
  
  
Jahr: 
Staat:..........·........................................................................-........·.··....... 
Provinz: . .........·. 
Einsendende Behörde: 
1. Zeit des Unfalls (Tag, Tageszeit und Stundh: -, B( E— 
2. Ort des Unfall: , 7 
3. Flagge (Staatsangehörigkeit) des Schiffee -, ,-......................·-........»·.......... Z....·.... 
bei einem deutschen Schiffe auch dessen Heimatshafen ............-................·............................... 
4.UnterscheidungssignaldesSchiffes:..-...... z.................·..........................-.-..............................·......·.........-.............. ...........-.................- 
5.Namedes«Sch1ffes..·..·.....·»....... »«...»....·....··....··...........·................·...... »»...·.......................·....·......·...·........·......·...........·...·...................... 
  
Verwendung des Schiffes (05 es vorwiegend als Fracht-, Personen-, Lotsen-, Seefischereifahrzeug. 
Lustjacht, oder zu Bergungszwecken, zum Schleppen anderer Schiffe oder zu sonstigen besonders 
namhaft zu machenden Zwecken verwendet wirddddddd)d); í í í , , , í :, 
  
  
Gattung (Bauart) des Schiffke:. ............-.·...·..·..................................... ............·...·.......... 
Brutto-undNettoraumgehaltdesSchiffes:...........·........................................................................·.........·.............. »·.......·...·...... 
  
  
Alter-desSchiffes-:.........·........·.................................. ·......-«................·.·.. «.....................-......·.......·..........-............. 
  
.Hauptbaustoff,auswelchemdasSchiffgebautist(EisenoderHolz):....... .........·-.......··..... ·...............·.............. 
  
1.BeiwelcherGesellschaftistdasSchiffklassifiziertundwelcheKkassehatesZ 
2.WelcherVerufsgenossenschaftgehörtdasSchiffan?...........................·.·.......... 
  
  
12. 
13. 
14. 
Name und Staatsangehörigkeit des Schiffsführers. ··.....·.......·......................... 
bei deutschen Kauffahrteischiffen mit der Angabe, welches Befähigungszeugnis der Schiffs- 
führer besessen hüt4:.. n . . 
  
  
Zahl der übrigen Besatzung zur Zeit des Unfalls: . .....·...................·......... 
1. Leichtmatrosen und Jungeen 
darunter waren befindlich: 2. Maschinenpersonal (auf Dainpfschiffem: 
3. Aufwartepersonal (auf Dampfschiffen: :, 
  
gahl der an Bord gewesenen, nicht zur Besatzung gehörigen Personen (Reisende, Arbeiter, Lotsen, 
Angehörige des Schiffsführers usw)). 
davon waren männlihhtttt.. , , weiblic: .........-. 
  
  
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. Angabe, ob zur Zeit des Unfalls ein zuständiger Lotse an Bord war: 
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