E — 845 — 
Muster c. 
(Leuchtmittellagerordnung § 7.) 
Abgegeben am Leuchtmittellagerbuch 
Konto 
Blatt 
Nr. 
Abmeldung 
don 
Beleuchtungsmitteln aus dem Leuchtmittelsteuerlager 
in 
zur Versteuerung?) 
zur Versendung auf Leuchtmittelbegleitschein“. 
Annahme · Erkluͤrnng). 
Indem .. den Empfang des auf Grund dieser Abmeldung ausgefertigten, unter Nr. des 
Begleitschein-Ausfertigungs-Registers eingetragenen Begleitscheins anerkenne, übernehme ich (wir) 
die Verpflichtung, die innen verzeichneten Waren in unveränderter Gestalt und Menge und unter Erhaltung 
des angelegten amtlichen Verschlusses innerhalb der Gestellungsfrist dem Empfangsamt unter Vorlegung 
Ausgangsabs . 
dieses Begleitscheins zur Aufnahme In das enchbenbe ksrrssuan (die Zollnlederiage) * du stellen und hafte für den 
der Ausgang über die Grenze 
auf die Beleuchtungsmittel entfallenden Steuerbetrag, bis die Aufnahme in das Leuchtmittelsienerlager (de Zollniederlage) 
dem Ausfertigungsamte nachgewiesen ist. 
, den 1# 19 
Erledigung des Begleitscheins. 
Die Erledigung des Begleitscheins bescheinigt auf Grund des Erledigungsscheins Nr. Ziffer 
, den * 19 
*) Nicht Zutreffendes ist zu durchstreichen. 
) Far den Fall der Versendung auf Begleitschein.