879 
  
zu versteuern ist 
für jedes Stück: 
a) der volle 
Nenunwert 
von oder 
u. der Betrag 
von 
4 
11 
Betrag der 
Abgabe für 
jedes Stück 
12 
Auf. 
den Betrag 
(Sp. 11) 
sind 
anzurechnen 
13 
  
Es sind noch 
zu erheben 
für jedes 
Stück 
* — — 
14 
Gesamt- 
betrag 
der 
Abgabe 
# 
15 
Es wird Ab- 
gabebefreiung 
beansprucht: 
a) für wieviel 
Stück? 
b) aus welchem 
Grunde? 
16 
Eingetragen 
in die 
statistische 
Nachweisung 
Bl./Nr. 
  
17 
Nähere 
Begründung der 
Angaben in den 
Spalten 11, 13 
und 16, sowie 
sonstige 
Bemerkungen 
18