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Eingegangen ....den......... ten.. 19.. Muster 30.
Nr. des Anmeldungsbuchs. (Ausführungsbestimmungen §§ 178, 177.)
(Amtsstempelabdruck)
Nachweisung der Grundstüchsübertragungen
(Tarifnummer 11a des Reichstempelgesetzes)
für den
Monat....... 19......
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