Vordruck  A.

Krankheitsbescheinigungen  von  Krankenkassen.

Auf  Grund  der  §§  1  393,  1  394,  1  438  der  Reichsversicherungsordnung  und  des  Artikels  66
des  Einführungsgesetzes  *  wird  hierdurch  brein,  daß  (Vor-  und  Zuname,  Berufsstellung
  des  Erkrankterrr  ..  .  ....

wohnhaft  in

 

geboren  im  Jahre  ....zu...........................

mt  Staat
iesgegß  Prooinz
während  er  der  unterzeichneten  Kasse  angehörte,  in  der  Zeit  oon  19
bis  einschließlich  zum...  .  .  .  .  ...  19  wegen  Krankheit  und  Genesungsfürsorge
arbeitsunfähig  und  dadurch  verhindert  gewesen  iit.  Berufstätigkeit  fortzusetzen.

Ferner  wird  bescheinigt,  daß  die  Genannte,  während  sie  der  unterzeichneten  Kasse  angehörte,  niht

in  der  Zeit  n  19  bis  einschließlichdozt  19  .  nn
durch  Schwangerschaft  oder  ein  regelmäßig  verlaufenes  Wochenbett  arbeitsunfähig  war.  aahu

Der  unterzeichneten  Kasse  ist  nichts  davon  bekannt,  daß  vnr  Erkrankte  sich  die  Krankheit

vorsätzlich  oder  bei  Begehung  eines  durch  strafgerichtliches  Urteil  festgestellten  Verbrechens  oder
durch  schuldhafte  Beteiligung  bei  Schlägereien  oder  Raufhändeln  zugezogen  hat.

2  Erkrankte  war  vor  Beginn  der  bescheinigten  Krankheit  berufsmäßig  nicht  nur  vorübergehend

  invalidenversicherungspflichtig  beschäftigt.

(Ort).  ddrdn  19.

Die  Kagfe.