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Festsetzung der Abgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde 
  
Gesamtabgabebetrag festgestellt worden u 4% Pf. 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegter Quittung die Abschlags. 
zahlung vom ten 19 — Nr. des 
Einnahmebuchs — für den Monat 19 mit 
. . zahlen 
gahlen 
Es bleiben somit zu ersfalten 4 Pf. 
, den ten 19 
mtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfungsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag von M Pf., in Worten 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs 
vereinnahmt worden. 
, den ten 19 
(Amtsbezeichnung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag von 4 Pf., in Worten 
Mark Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 
19. — Nr. des Einnahmebuchs abgezogen und dadurch erstattet worden. 
, den teun 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstelle) 
(Unterschrift)