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Anlage D. 
  
Waisen-Mr. 
Vorbemerkung. 
1. Das Empfangsbekenntnis darf nicht vor Fälligkeit der Zahlung, 
über welche es erteilt wird, also nicht vor dem 1. April, 1. Juli, 1. 
Oktober oder 1. Januar ausgestellt und amtlich bescheinigt werden. 
2. Der gesetzliche Vertreter hat das Empfangsbekenntnis eigenhändig 
zu unterschreiben und die darunter befindliche Bescheinigung sich gemäß 
§ 36 der Satzung erteilen zu lassen. 
  
  
Empfangsbekenntnis. 
Hierdurch bekenne ich, das am Iten 19. 
fällige, im voraus zahlbare vierteljährliche Waisengeld für d minder- 
jährige des verstorbenen 
nämlich 
1. für d am 19 geborene mit Mb — 
2. für d am 19 geborene mit MA — 
3. für d am 19 geborene mit % — 
4. für d am 19 geborene mit - — 
5. für d am 19 geborene mit M 
im ganzen mit M 
  
  
  
  
  
  
  
  
aus der Großherzoglichen Witwen-Kasse bar und richtig erhalten zu 
haben. 
  
  
„den 19 
(Name.) 
Bescheinigung. 
Es wird hierdurch bescheinigt, daß d. . . Aussteller. das. 
vorstehende Empfangsbekenntnis eigenhändig unterschrieben — unter- 
kreuzt — hat, sowie daß die in dem Empfangsbekenntnis genannten 
hebungsberechtigten Waisen noch am Leben und unverheiratet sind. 
  
  
, den 19 
(Siegel.)