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Antrag auf Versicherung 
eines 
Scheunen= oder Stallgebäudes. 
Namen des Orts 
Ortskataster Klasse 3# 
Stand und Namen des Besitzers 
Ortspolizei-Obrigkeit 
Hauptbestimmung des Gebäudes 
Die Entfernung desselben von den Gebäuden, die nach g. 26. 
nicht versi chert werden koͤnnen. 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
— 
Die umstehende Taxe betruütt 
Davon wird # abgesetztmitt .. .. . . .. 
bleibt 
Der Besitzer erhält im Fall des Brandes zum 
Wiederaufbau: 
u — 
1) ganz oder theilweise freies Bauholz 
2) Stroh oder Dachschofe 
3) Baufuhten 
4)................................. 
5)......... 
insummaUnterstützung»................ 
BleibteinTaxwekthvon................. 
Die hoͤchste Versicherungssumme betraͤgt also in runder Zahl 
Der Antrag ist gerichtet auf Versicherung von ..... . ... 
den ten 184 
Unterschrift Unterschrift 
der Ortspolizei-Obrigkeit. des Gebäudebesitzers. 
Taxe.