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Anlage C. b. 
Ju F. 38. des Reglements. 
Antrag auf Versicherung 
eines 
Scheunen= oder Stallgebäudes. 
Name des Orts Haus 
Orts-Kataster M 
Sctand und Name des Besitzers 
Ortspolizei-Obrigkeit 
Hauptheflimmung des Gebäudes 
Die Entfernung desselben von Gebäuden, die nach F. 31. nicht 
versichert werden können, beträgt: 
K 
  
Die umstehende Tare beträgt. .............................. 
Davonwckdlzabgesetztmit.............................·. 
bleibt 
z 
  
  
Der Besitzer erhält im Falle des Brandes zum 
Wiederaufbau: 
1) ganz oder theilweise freies Bauholz 
2) Stroh oder Dachsch f ................ 
J) Baufuhen 
  
  
  
  
in Summa Unterstätzunngg — 
  
bleibt ein Tarwerth v0onn.. 
Die nft. Versi sherungesimme beträgt also in runder 
  
  
  
  
N. N. den 1 . .. 185.. 
Unterschrift Unterschrift 
der Ortspolizei-Obrigkeit. des Gebäudebesitzers. 
Jahrgang 1855. (Nr. 4168.) 17 Tare.