Anlage III. 
(Name der ausstellenden Behörde.) 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Gift. 
Der . (Name, Stand) zu (Wohnort 
und Wohnung) 
Die (beziehungsweise Firma) 
wünscht (Menge) (Name des Gifts) zu erwerben, um 
damit (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden solll) , 
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüfung nichts zu 
erinnern 
„den ten 18 
(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) 
(Namensunterschrift.) 
Siegel. 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Gift- 
schein) gemäs. nicht entbehrlich. Er verliert mit dem Ablaufe 
des 14. Tages nach dem Ausstellungstage seine Gültigkeit, sofern etwas Anderes 
oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.