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Nr. ... ldes Giftbuchs. 
Giftschein. 
Vor (Firma des abgebenden Geschäfts) zu (Ort) 
bekenne ich hierdurch (Menget (Name des Gifts) 
zum Zwecke de 
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten zu haben. 
Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Giftes entstehenden Gefahren 
wohl bewußt, werde ich dafür Sorge tragen, daß dasselbe nicht in unbefugte Hände 
gelangt und nur zu dem vorgedachten Zwecke verwendet wird. 
Das Gift soll durch abgeholt werden. 
(Wohnort, Tag, Monat, Jahr und (Name und Vorname, Stand oder Beruf 
Wohnung,) des Erwerbers.) 
(Eigenhändig unterschrieben.) 
(Zusah, falls das Gift durch einen Anderen abgeholt wird.) 
Das oben bezeichnete Gist habe ich im Auftrage des 
(Namen des Erwerbers) in Empfang genommen und verspreche, dasselbe alsbald 
unversehrt an meinen Auftraggeber abzuliefern. 
Drt, Tag, Monat, Jahr) (Name und Vorname, Stand oder Beruf 
des Abholenden.) 
(Eigenhändig geschrieben.)