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(* 21 der Verordnung.) 
Einschäzungsbezirk No. 
Ort: 
Steneranmeldung 
de (Name) 
(Stand) 
in (Wohnort, Straße, Hausnummer) 
für das Steuerjahr 19 
  
1. Mein Jahreseinkommen aus Kapitalvermögen einschließlich desjenigen meiner Kinder, 
an welchem mir kraft elterlicher Gewalt die Nutznießung zusteht und einschließlich 
des Kapitaleinkommens meiner Ehefrau“), auch desjenigen, an welchem ich die 
Nuhnießung nicht habe, beträgt: % 
2. Diesem Einkommen slehen gegenüber 
a) Schuldzinsen 
b) weilere Abzüge 
Summa 
3. Mithin beträgt mein steuerbares Kapilaleinktommen 
Ich versichere hiermit, alle vorslehenden Angaben nach bestem Wissen und Ge- 
wissen gemacht zu haben. 
(Ort), den 191 
(Unterschrift) 
½) Das Kapital, Einkommen der Ehefrau ist nur im Falle des 8 11 Abs. 2 E.St.-G. wegzulassen. 
— slehe Rückseite. — 
Erläuterungen: Das Einkommensleuergeset beslimmt in 88 11, 12, 14 Ziffer 1.89,68 (werden aufgedruck)).