Vomulor III. 
Seugniß. 
Impfbezirk Impfliste Nr. 
........... ,gebot-enden........lS..,kanaweqen-......... 
....... ohne Gefahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bi Anterbleiben. 
... b den 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rücseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular III. kommt — und zwar sowohl bei ersten Impfung en, 
als bei späteren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläufige 
Befreiung von der Impfung wegen Krankheit rc. (§. 2 des Impfgesetzes) 
nachgewlesen werden soll. Der Befreiungsgrund ist zwischen den Worten 
ewegen .... bhne rc.“ die Frist der Befrelung zwischen den Worten 
cbi unterbleiben“ anzugeben. Der Name des Impfbezirks und 
die Nummer der Impfliste ist von demjenigen Impfarzte, beziehungsweise 
derjenigen Behörde, in deren Impfliste das betreffende Kind eingetragen ist, 
auszufüllen, sobald ihnen das Zeugniß zur Führung des Befreiungsnach- 
weises vorgelegt wird.