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Anlage IV 
Nr. (des Gistbuchs.) — 
Giftschein. 
Vae (Firma des abgebenden Geschästss. 1uU (Ort) —. 
bekenne ich hierdurch.. (Menge) (Name des Gists) , zum 
Zwecke de 
  
  
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten zu haben. 
Der aus einem unvorsichligen Gebrauche des Gistes entstehenden Gefahren wohl bewußt, 
werde ich dafür Sorge kragen, das dasselbe nicht in unbesugte Hände gelangt und nur zu dem 
vorgedachten Zwecke verwendel wird. 
Das Gist soll durcc. abgtholt werden. 
(Wohnort, Tag, Monat, Jahr und (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Wohnung.) Erwerbers.) 
(Eigenhändig geschrieben.) 
(Zusah, falls das Gist durch einen Anderen abgeholt wird.) 
Das oben bezeichnete Gist habe ich im Austrage dtt 
(Namen des Erwerbers) in Empfang genommen und verspreche, dasselbe alsbald unversehrt an 
meinen Austraggeber abzuliefern. 
(Ort, Tag, Monat, Jahr.) (Name und Vorname, Stand oder Beruf des 
Al 
bholenden.) 
(Eigenhändig geschrieben.)