174 1867. 
Dah obige Suume von (geschrieben Thlr.) 
an die genannten Leute wirklich gezahlt worden ist und daß dieselben durch Namens- 
unterschrift resp. als des Schreibens unkundig dutch Unterkreuzung eigenhändig 
quiktirt haben, wird hierdurch bescheinigt. 
N. N., den 
(Unterschrift der zahlenden Gemeindebehörde resp. 
des zahlenden Steucreinnehmers.) 
Vorstehende Nachweisung ist nach den diesseitigen Listen, den Entfernungen 
und in calculo revidirt und festgestellt und wird mit 
zur Anrechnung visirt. 
Das amt.