1875. 217 
dormular III. 
Zeugniß. 
Impfbezirkrk Impfliste Nr. 
Heeboren den .. 18 kann wegen 
... ohne (#efahr nicht geimpft werden. 
Demgemäß darf die gesetzliche Impfung bbs unterbleiben. 
, den 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Rückseite 
(wie bei Formular I.) 
Bemerkung. Das Formular III. lommi — und zwar sowohl bei ersten Impsungen, als bei 
späleren (Wiederimpfung) — zur Anwendung, wenn eine vorläusige Befreiung 
von der Impfung wegen Krankheil k. G. 2 des Impfgesetzes) nachaewieln ren 
soll. Drr Befreiungsgrund ist zwischen den Worten „wegen ' 
dcesittlldekVeitmmqszslchmdenWoeibi...... Italkkbletbm' anzu- 
gtbtnDei-Ratsi-dessatpfbestklssinddieNatametdersmpfltllktflvondem 
itaigkasmplaqlebesskhsmqsloetlebeksentqessBthhkdeIndenantplltflkdae 
belnsskssdksistdkinqelmqenill.auszitillllkshsobaldihinndosseaqaißznksillhs 
nionMinismqsnachweilksvokqtlthIoitd. 
Farstl. Schw.-Rudolst. Gesetzsammlung. XXXVI. 34