4 1888. 
Stimmzettel 
für die Wahl von zwei Beisitzern des Schiedsgerichts und 4 Stellvertretern seitens 
der nach F. 51 Abs. 4 des Reichsgesetzes vom 5. Mai 1886 (K. G. Bl. S. 132) 
wahlberechtigten Orts und Betriebskrankenkassen. 
Berufsgenossenschaft: 
Wahlberechtigte Kasse: 
Zahl der in Betracht kommenden Kassenmitglieder: 
Die unterzeichneten Kassen-Vorstandsmitglieder wählen: 
Zu Beisitzern. 
1 2) 
schaftigt im Betriebe des Beschäftigt im Betriebe des 
in in 
Zu ersten Stellvertretern 
) 2) 
Beschäftigt im Betriebe des Beschãftigt im Betriebe des 
in in 
Zu zweiten Stellvertretern 
) 2 
Beschäftigt im Betriebe des Beschäftigt im Betriebe des 
in in 
Bescheinigung. 
Es wird hierdurch bescheinigt: 
a) daß die wahlberechtigten Mitglieder des Kassenvorstandes in üblicher Weise 
zur Wahl der Beisitzer des Schiedsgerichts und der Stellvertreter eingeladen 
worden sind; 
b) daß mehr als die Hälfte der Erschienenen denjenigen Personen, deren Name 
vorstehend eingetragen ist, ihre Stimme gegeben hat; 
) daß die Gewählten großjährige, auf Grund des Reichsgesetzes vom 5. Mai 
1886 (R. G. Bl. S. 132) versicherte, in Betrieben von Genossenschafts- 
mitgliedern beschäftigte, dem Arbeiterstande angehörende Personen sind, welche 
sich im Besitz der bürgerlichen Ehrenrechte besinden und nicht durch richterliche 
Anordnung in der Verfügung über ihr Vermögen beschränkt sind. 
(Ort und Datum.) Unterschrift der Wähler.