Bescheinigung 
über die Endzahlen aus der Anfrechnung der GQuittungskarte Nr. für 
die Dieristnicagõ ————“——— — 
geboren am J. II. 1865 ʒu Schliten (#h) NWörcc %% Weolsalen 
— Versicherungsanstalt: WMoos##s Cac##c — 
(Name der Anstalt, welche auf der aufgerechneten Karte verzeichnet ist.) 
  
  
  
Fahl 
der Beitragewochen (Wochenmarken) in Lohnklasse 
Dauer der brscheinigten Krankheiten 3 
     
vom 
bis einschliehlich 
1890. 
bis einschliehlich 
  
  
  
(Ort und Datum.) Moroeburq. aden 5. Qloanuar 1092. 
(1. 8.) (Bezeichnung der aufrechnenden und bescheinigenden Stelle.) 
Die cwoliei. Verioallu 779