1895. bi 
(Name der ausstellenden Behörde.) Anlage III. 
Nr. 
Erlaubnißschein 
zum Erwerb von Eist. 
Der ꝛc. (Name, Stand) zu (Wohnort 
und Wohnung) 
Die (bejiehungsweise Firma) 
wünscht (Menge) (Name des Gists) zu erwerben, um 
damit (Zweck, zu welchem das Gift benutzt werden soll) 
Gegen dies Vorhaben ist diesseits nach stattgefundener Prüsung nichts zu 
erinnern 
„den ten 18 
(Bezeichnung der ausstellenden Behörde.) 
(Namensunterschrift.) 
(Siegel.) 
Dieser Schein macht die Ausstellung einer Empfangsbescheinigung (Giftschein) gemäß 
„icht entbehrlich. Er verliert mil dem Ablaufe des 14. Tages nach dem 
Ausslellungslage seine Gülligkeit, sosern elwas Anderes oben nicht ausdrücklich vermerkt ist.