62 1895. 
Nr. (des Giftbuchs). Anlage IV. 
Giftschein. 
Von (Firma des abgebenden Geschäfts) . ..zu(Okt) 
bekenne ich hierdurch (Menge) (Name des Gifts) zum 
Zwecke de 
wohl verschlossen und bezeichnet erhalten n- zu haben. 
Der aus einem unvorsichtigen Gebrauche des Giftes entstehenden Gefahren 
wohl bewußt, werde ich dafür Sorge tragen, daß dasselbe nicht in unbefugte Hände 
gelangt und nur zu dem vorgedachten Zwecke verwendet wird. 
Das Gist soll durch abgeholt werden. 
(Wohnort, Tag, Monal, Jahr und (Name und Vorname, Stand oder Veruf des 
Wohnung.) E 
mwerbers. 
Eigenhãndig geschrieben.) 
(Zusah, falls das Gist durch einen Anderen abgeholt wird.) 
Das oben bezeichnete Gift habe ich im Auftrage des 
(Namen des Erwerbers) in Eupfang genommen und verspreche, dasselbe alsbald 
unversehrt an meinen Auftraggeber abzuliesern. 
(Ort, Tag, Monat, Jahr.) (Name und Vorname, Stand oder Veruf des 
l . 
(Eigenhändig geschrieben.)