1896. iol 
  
  
Mitkheilende Behdrde: Strasnachricht (B) für dos Strofregister zu Aktenzeichen: 
Gleichr Slresnachricht erblelt das G#rofrroler # 
Familienname (bei Frauen Geburtsname): 
Vornamen (Rufname zu unterlstreichen): 
ledig verhetrathet verwitiwei geschleden 
Familienstand: 
Vor- und Fomilien-(Geburts-#name 
des (bezw. frührren) Ehegatten: 
Des Valers Vor- und Familienname: 
Der Mutter Vor- und Geburtsname: 
  
  
Ge- . Evas-stac- kunnte-main 
bunt-sons- batlsiks.Ss-sI,SI«d-swt: 
umso-s- ecundus-»musi- Sw- 
Wohnort: tv. letzter Ausenlhaltson: 
  
Sland (Veruf, Gewerbe): ev. Stand ded Chemanns: 
  
Vorkstehend bezeschnete Person, 
veruriheill durch 
wegen 
ist lam Beschluß de 
vom 
auf Grund des 8 362 Abs. 2 des Sirasgesehbuchs 
Datum: 
Die Richligkelt bescheinigt: