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10. Ist Anstecküng nachgewlesen d Wie ersolgie bieselbeꝰ 
Wohnort: EI— 
Unlerschrift: 
(des beamteten Arztes.) 
  
I#ustruktion zur Ansfüllung der vorstehenden Narte. 
Die Beantwortung der Fragen geschieht durch Worte bezichungsweise Zahlen auf den 
vorgeschriebenen Linien. 
Zur Uberschrift, die Wohnung betrestend: Für etwaige weitergehende medizinalpolizeiliche 
Erhebungen in größeren Orten empsiehll cs sich, die keßetn. im Hause * zu 
bezeichnen. V. — Vorderhaus, H. — Hinterhaus, St. — Siockwerk, K. — Kelle 
Zu Frage 5 Abs. 1: Für nicht erwerbsfählge beziehungsweise an selblanndige Vesennn 
(Shefrauen ohne eigenen Beruf, Kinder usw.) ist der Beruf des Haushaltungsvorstandes 
anzugeben. 
Zu Frage 5 Abs. 3: Die Eintragung über den Ort der Beschäftigung soll ersichtlich machen, 
ob der Erkrankte regelmäßig autzer dem Hause, etwa in einer Fabrik, Werkstatt und 
dergleichen (welcher Art — zum Beispiel Popierfabrik — und wo gelegen?) beschäftigt 
war, oder ob er eine Schule besuchte und welche? 
Zu Frage 7 Abs. 1: Für die Feststellung des Datums der Erkrankung ist der im Beginn 
auftreiende Schüttelfrost maßgebend. Fehlie derselbe, so ist ersichtlich zu machen, nach 
welchem Sympiome der Beginn der Erkrankung datiert wurde. 
Zu Frage 8: Über das Impfverhälktnis werden die Angaben, wenn die Arzte sie durch eigene 
Untersuchung gewinnen, besonders wertvoll sein. Führt die Untersuchung zu keinem 
Ergebnisse, dann ist anzugeben, ob die Antworten auf Angaben des Erkrankten oder 
der Angehörigen beruhen, oder durch Einsicht in amtliche Bescheinigungen (Inpffschein, 
Nevaccinationsschein, Impflisten) gewonnen sind.