180 1914 
Anlage 1. 
Befähigungsnachweis. 
Am heutigen Tage ist der ......, 
geboren am E E— 
gemäß 8 der r Verordnung über die Einrichlung und den Belrieb von Auszügen (Fahr- 
stühlen) voa DVUooon dem unierzeichnelen 
Sachverständigen einer F refm unlerzogen worden, euch welche der Nachweis geliefert wurde, 
daß der befähigt ist, den Aufzug (Fahr- 
fluhl) des zu 
mit der Fabriknummer zu führen — zu seausscgen. 
Es wird dem. .. . ..,Itachdemekdtetm§ 
der angegebenen l-z vorgeicrebene fönsüche Erklärung abgegeben hal, ierch die 
Erlaubnis erteilt, diesen Fahrstuhl zu führen — zu beaussichligen. 
, den 19 
Der Sachverständige.