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XXII. 
Fragen: 
. Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, 
geschieden): 
. Beruf oder Gewerbe (Nahrungs= oder Er- 
werbszweig): 
(bei nichterwerbstätigen Frauen, Beruf des Mannes; 
bei nicht erwerbstätigen unselbständigen Personen 
— Hauskindern — Beruf des Vaters). 
. Staatsangehörigkeit: 
. Religionsbekenntnis: 
Wohnsitz (Ort der ständigen Niederlassung): 
Dauer des Aufenthalts an diesem Wohnsitz; bei 
einer Dauer des Aufenthalts von weniger als 
drei Jahren auch früherer Wohnsitz und Dauer 
des Aufenthalts an demselben. 
Steht der Kranke unter Vormundschaft oder 
Pflegschaft und aus welchen Gründen (Geistes- 
krankheit, Geistesschwäche, Trunksucht)? 
Name und Wohnsitz des Pflegers oder Vormunds? 
Ist der Kranke im Stand, die Verpflegungskosten 
aus eigenen Mitteln zu bestreiten, oder sind unter- 
haltspflichtige Angehörige — Verwandte in ge- 
rader Linie, Ehegatte — vorhanden, welche dazu 
fähig sind? 
Einkommenssteueranschlag 
des Kranken, bezw. der unterhaltspflichtigen 
Angehörigen. 
. Ist der Kranke Mitglied einer Krankenkasse 
und für welche Zeit hat er Anspruch auf die 
Kassenleistungen? 
. Muß die öffentliche Armenpflege für die 
Verpflegungskosten aufkommen? 
Welcher Armenverband ist zur vorläufigen 
Unterstützung verpflichtet? 
Gesetzes= und Verordnungsblatt 1903. 
Antworten: 
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