192 XXII. 
Fragen: Antworten: 
2. Versönliche Berhältnisse der Angehörigen 
des Kranken: Name. Alter. Beruf. Zeit des Todes. 
a. Name, Alter und Beruf der Eltern des 
Kranken; Angabe der Zeit des Todes falls 
dieselben nicht mehr leben: 
– 
— 
. Geschwister des Kranken: 
Name, Alter und Beruf, Zeit des Todes, falls 
sie nicht mehr leben. 
c. Kinder des Kranken: 
Name, Alter, Geschlecht, Zeit des Todes der etwa 
verstorbenen. 
— 
— 
Etwaige Angaben über Geisteskrankheiten und 
dergl. in der Verwandtschaft des Kranken (nur aus- 
zufüllen, soweit dem Gemeinde-(Stadt-rat bekannt; 
besondere Erhebungen hierwegen sind zu unterlassen): 
.’(Ort) den 19 
Der Gemeinde-(Stadt-yrat: 
Bürgermeister. Ratschreiber.