XXII. 
Ärztlicher Fragebogen 
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für die Aufnahme in eine öffentliche oder private Irrenanstalt. 
Fragen: 
1. Versönliche Verhältniste des Kranken: 
. Vorname und Familienname (bei verheirateten, 
verwitweten oder geschiedenen weiblichen Kranken 
auch Geburtsname): 
Tag und Jahr der Geburt: 
Geburtsort und Amtsbezirk, bei außerhalb des 
Großherzogtums Geborenen auch Geburtsland: 
Wohnsitz (Ort der ständigen Niederlassung): 
. Familienstand (ledig, verheiratet, verwitwet, 
geschieden): 
* 
□ 
—. 
0 
— 
Beruf oder Gewerbe (Nahrungs= oder Erwerbs- 
zweig: 
g. Religionsbekenntnis: 
2. Versönliche Verhältnisse der Angehörigen 
des Kranken: 
a. Name und Beruf der Eltern (etwaige Verwandt- 
schaft derselben miteinander): 
Name und Beruf der Geschwister: 
Alter und Geschlecht der Kinder, Todesursache 
etwa verstorbener Kinder: 
S 
O 
— 
— 
. Gesundheitsverhältnisse 
Krankheiten der Angehörigen: 
Todesursachen 1 
Kamen Nervens oder Geisteskrankheiten, Trunksucht, 
Syphilis, Selbstmord, Verbrechen in der Familie 
vor und bei welchen Gliedern derselben? 
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