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Fragen: Antworten: 
c 
.Erste Erscheinungen der Erkrankung: 
Zeitpunkt und Art derselben; Veränderungen der 
Stimmung, des Charakters, der Neigungen, Ge- 
wohnheiten, des Benehmens, der Sprache u. s. w. 
C. Weiterer Verlauf der Erkrankung: 
Allmähliches oder plötzliches Vorschreiten derselben, 
Affekt, Wahnideen, Sinnestäuschungen, Neigung 
zu Selbstmord oder Gewalttätigkeit und dergl. 
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— 
Heutiger Zustand: 
nach der geistigen und körperlichen Seite, Nahrungs- 
verweigerung, Spannungs= und Lähmungserschein- 
ungen, Reflexe 2c. 
5. Art der bisherigen Verpftegung: 
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Etwaige Mißstände derselben. 
S 
. Bisherige Behandlung: 
Ist Verdacht einer ansteckenden Krankheit vor- 
handen und welcher? 
— 
6. Gutachten über Aufnahmevereigen-- 
schaftung. 
Für welche Anstalt wird die Aufnahme des Kranken 
beantragt? 
Ist der Kranke 
u. frisch erkrankt? 
S 
hochgradig blödsinnig, Idiot oder Kretin? 
□ 
Unreinlich? 
– 
— 
Hepileptisch und in welchem Grad, sowie mit oder 
ohne Seelenstörung?