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Anlage 1 zur Zustellungsverordunng. 
Vereinfachte Zustellung an Pfleglinge staatlicher Irrenanstalten. 
Betreff: 
Zustellungsurkunde 
über die Zustellung eines mit dem Dienstsiegel verschlossenen, mit folgender 
Aufschrift versehenen Briefes: 
Geschäfts-Rr. An 
Absender: 
Hierbei ein Formular zur in 
Zustellungsurkunde. 
Vereinfachte Zustellung. 
Den vorstehend bezeichneten Brief habe ich 
heute hier dem begeichneten Empfänger selbst in der psychiatrischen Klinik — in der Heil= und 
Pflegeanstalt — in Person übergeben. 
Den Tag und die Stunde der Zustellung habe ich auf dem Umschlage des 
zugestellten Briefes vermerkt. 
, den 19 
Der Zustellungsbeamie: 
Zustellungs- 
Gebühr 7% 
in 
Formular 1h 
zu & 3, 12 der Zustellungsverordnung.