328 XXVI. 
Fragen: 
h. Religionsbekenntnis: 
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Wohnsitz (Ort der ständigen Niederlassung): 
Dauer des Aufenthalts an diesem Wohnsitz; 
bei einer Dauer des Aufeuthalts von weniger als 
drei Jahren auch früherer Wohnsitz und Dauer 
des Aufenthalts an demselben. 
c. Steht der Kranke unter elterlicher Gewalt, Vor- 
mundschaft oder Pflegschaft und aus welchen 
Gründen (Geisteskrankheit, Geistesschwäche, Trunk- 
sucht)? 
Name und Wohnort des Pflegers oder Vor- 
munds? 
Ist der Kranke im Stand, die Verpflegungs- 
kosten aus eigenen Mitteln zu bestreiten, oder sind 
unterhaltspflichtige Angehörige — Ehegatte, Ab- 
kömmlinge, Eltern, Voreltern — vorhanden, welche 
dazu fähig sindd Name und Wohnort der 
Letzteren: 
Welcher von diesen Angehörigen ist bereit, die 
Verpflegungskosten zu tragen? 
Steuerbares Einkommen des Kranken, be- 
ziehungsweise des die Verpflegungskosten über- 
nehmenden Angehörigen: 
Ist der Kranke Mitglied einer Krankenkasse 
und bis zu welchem Tag einschließlich hat er 
Anspruch auf die Kassenleistungen? Liegt ein 
Anerkenntnis der Zahlungspflicht der Krankenkasse 
vor? 
f. Muß die öffentliche Armenpflege für die 
Verpflegungskosten aufkommen? Welcher Armen- 
verband ist zur vorläufigen Unterstützung ver- 
pflichtet? 
Liegt das Anerkenntnis der Unterstützungspflicht 
dieses Armenverbands vor? 
Antworlen: