Jälle von 
  
Ort 
der Er- 
krankung. 
4 5 
Des Erkrankten: 
Geschlecht 
Alter 
männ= weib= (Jahre). 
lich. lich. 
Stand oder 
Gewerbe (bei 
Kindern: der 
Eltern) und 
Stelle der 
Beschäftigung. 
der 
Er- 
kran= 
kung. 
zeige. 
des 
Todes. 
10 
Name 
und 
Wohnort 
des behan- 
delnden 
Arztes. 
11 
Bemerkungen: 
(ob, wann und 
woher zugereist; 
wann und von 
wem bakterio: 
logisch festgestellt; 
vermutliche 
Quelle der In- 
fektion u. dergl.) 
  
  
  
  
  
  
  
  
Anlage II. 
296 
XXIII.