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Formular I. 
Impfschein. 
Inpfbezirr. Impfliste rcr. 
......... ,gebotenden... . . 18 . ., wurde am 
. 18 . zum . . . . . Male . .. Erfolg geimpft. 
Durch die Impfung ist der gesetzlichen Pflicht genügt. 
N. N.an f. 18 
N. N., 
Arzt (Impfarzt). 
Räckseite. 
In jedem Impfbezirk wird jährlich on Orten und zu Zeiten, welche vorher bekannt 
gemacht werden, unentgeltlich geimpft. Die erste Impfung der Kinder muß vor Ablauf des 
auf das Geburtsjahr folgenden Kalenderjahres, die spätere Impfung (Wiederimpfung) bei 
Zöglingen einer öffentlichen Lehranstalt oder einer Privatschule, mit Ausnahme der Sonntags- 
und Abendschulen, innerhalb desjenigen Kalenderjahres erfolgen, in welchem die Kinder das 
zwölfte Lebensjahr zurücklegen. Ist die Impfung nach dem Urtheile des Arztes erfolglos 
geblieben, so muß sie spätestens im nächsten Jahre wiederholt werden Jeder Impfling muß 
frühestens am 6. und spätestens am Z. Tage nach der Impfung dem Arzte zur Besichtigung 
vorgestellt werden. Eltern, Pflegeeltern und Vormünder, deren Kinder oder Pflegebefohlene 
ohne gesetzlichen Grund und trotz erfolgter amtlicher Aufforderung der Impfung oder der ihr 
folgenden Gestellung entzogen geblieben sind, haben Gelostrafe oder Haft verwirkt. 
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