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Formular VI. 
Uebersicht 
über 
das Ergebniß der Impfung. 
Zahl der Fälle, 
Zahl Zabl in welchen der Arzt vonZahlder der Impfung 
der — der der Geimpften — der Impfung vorschriftswidrig 
Impflinge mit i vorlãufig ganglich entzogenen 
Erfolg. Erfolg. Abstand genommen. Pflichtigen. 
1. 2. 3. 4. 5. 6. 
  
  
  
  
  
VBewerkung. Die Liste ist gesondert für die nach &. 1 Ziffer 1 und §. 1 Ziffer 2 des Impf- 
gesetzes Impfpflichtigen aufzustellen. 
Ihre Angaben sollen das Ergebniß der 
Impfung für größere Bezirke enthalten und zur Herstellung einer Uebersicht 
über die Wirkungen des Impfgesetzes für den Gesammtumfang des Reiches 
dienen.