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(Achte Seite.) (Erste Seite.) Anlage C. 
  
  
Schiffs-Qttest ANo 
Name und Wohnort 
des Schiffseignertttt: 
Name des Schiffes: 
Bauart: Holz, Metall oder gemischt 
Schiffsgattun: . . 
nach Abschätzung 
nach Eichschein V..4 vom en.. 19 
des Schiffs-Eichamtes. 
Schiffsuntersuch ungs-" Kommission Höchstzulässige Personenzahl: 
ç Kesselheizfläche: qm 
Der Vorstand. Maschinenkraft: . Pferdestärken 
(1. 5.) Das Schiff befistt 
kosten: Zeichen auf dem vorderen Klammernpaar: 
Gebühren: — — 
Auslagen: ——.-. ⅝ Bugspriet 
Stempel: . « 
Zusammen: 4. 
.............. den ten 19 .....