Nr. 51. 
Eingegangen den ...— 19. 
Nrr. des Anmeldebuchs. 
Nrer. des Einnahmebuchs. 
(Amtsstempelabdruck) 
725 
Muster 37. 
  
(Ausführungsbestimmungen § 203.) 
Anunmeldung 
zur 
Versteuerung einer Versicherung bei einem ausländischen Versicherer gemäß § 101 Abs. 2 des 
Reichsstempelgesetzes (Tarifnummer 12). 
— — 
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
  
Name, Stand dn Betras 
Lau- * Nummer Ver zwesgen des Steuer- 
— er- ic. Zahlung 0: 
fende] des Versicherungs— des Versicherungs Oeleistet wirdz der Ver- ezahrten sas nach Fälliger 
scheins und sicherungss.c Zahlungs. Tarif. 
Num- nehmers; Ge Z„ art des sicherungs.ntgelts tempel 
"„ genstand der zweig Versicherungs- nummer 
Versicherers (eimats, prämie) 
wiederkehrendd Pf A Pf. 6 ([Pf. 
1 2 3 4 5 6 8 98 
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Die Richtigkeit und Vollständigkeit bescheinigt 
.......................... ,denx-!19 
(Unterschrift 
Geprüft und festgesetzt auf den Betrag ddooyny. — Pf., in 
Buchstaooen. 
Dieser Betrag ist heute eingezahlt. und im Einnahmebuch unter Nr. vereinnahmt worden. 
............................ ,denk!19 
(Amtdbezeichnung) 
— (Unterschrift) .. ... 
(Amisstempelabdruck) 
124*