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Laufende Nummer 
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Name, Vorname, Rohvermögen Beitrags- Beitragsfreies Vermögen, 
Stand und Wohnort Gesamt- D#llichtiges von dem für eine künftige 
(auch Wohnung) roh. Abzugs- 7 NNN““. 
des , i, i« * eststellung „ 
Beitragspflichtigen Grund= Betriebs- Kapital vermögenähige 2 durch eine 
"a s - tst 8- tst 8. 
lim Falle des Todes des ver ver ver (SpalteSchulden Veranlagung Festste ung Festste ung 
Beitragspflichtigen auch . » » zur Besitzsteuer bescheid bescheid 
des zahlungspflichtigen mögen mögen mögen 3-#—4—5) maßgebend ist veranlagt ermittelt 
Erben) (Spalte 6—7)|(Spalte 6—7)|(Spalte 6—7, 
Mark Mark Mark Mark Mark Mark Mark Mark 
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