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Anmeloung 
de (Vor-- und Zuname; bei Gesellschaften, Genossenschaften, Vereinen die Firma) 
in (s. Anleitung unter 1) 
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a oder b erfolgt, 
s. Anleitung Nr. 3. 
  
  
- Zu streichen, falls 
Anmeldung nach 
  
. Art des Gewerbebetribsdse 
Für den Betrieb bestehen im Inland Zweigniederlassungen in (nötigenfalls auf besonderer Beilage 
anzugeben): 
m. Das Gewerbe ist betrieben worden: 
a) während des Kalenderjahrs 19 
b) während des Zeitraums vom ten bis einschließlich 
den ten 19 
Umsatz: 
a) Der Gesamtbetrag der Zahlungen, die während des unter 3 angegebenen Zeitraums für die im vor- 
stehenden Betrieb einschließlich der inländischen Zweigniederlasungen gelieferten Waren eingegangen sind. 
beläuft sich auf . .. , 
*) davon entfallen auf den Zeitraum vom 1. Oktober bis Ende Dezember 1916 
: 
l!) der Gesamtbetrag der während des unter 3 angegebenen Zeitraums im vorstehenden Betrieb einschließlich 
der inländischen Zweigniederlassungen erfolgten Lieferungen beläuft sich auf A,., 
*) davon entfallen auf den Zeitraum vom 1. Oktober bis Ende Dezember 1916 
; 
C) Ich versichere, nicht imstande zu sein, den tatsächlichen Gesamtbetrag der Zahlungen anzugeben, die ich 
während des unter 3 angegebenen Zeitraums für die im vorstehenden Betrieb einschließlich der inländischen 
Zweigniederlassungen gelieferten Waren erhalten habe, weil für meinen Betrieb eine geregelte Buchführung 
nicht stattfindet und mir auch sonstige Unterlagen für die genaue Berechnung des Gesamtbetrags fehlen. 
Ich schätze den Gesamtbetrag der Zahlungen auif M, 
*) davon entfallen auf den Zeitraum vom 1. Oetober bis Ende Dezember 116 
5. Auf die zu entrichtende Abgabe ist abschlägig bezahlt worden 
am ten 19 AM, 
am ten 19 M. 
am ten 19 AM. 
6. Bemerkungen: 
Es wird versichert, daß die vorstehenden Angaben nach bestem Wissen und Gewissen gemacht sind 
(Ort) , den ten 19 
* 
(Eigenhändige Unterschrift des Gewerbetreibenden) 
Dieser Zusatz ist nur in den Vordruck für das Steuerjahr 1916 aufzunehmen.