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:eftsetzung der Kbgabe. 
Die vorstehende Nachweisung ist geprüft und der für den Abrechnungsmonat abzuliefernde Gesamt- 
abgabebetrag festgestellt worden zu ....·..·....-...... M Pf. 
Darauf ist anzurechnen laut vorgelegier Quittung die #bschlagszahlung 
vom keu- 19 — Nr. des Einnahme- 
buchs — für den Monat . . ... . . . .... 19 mit ................--- ou 
  
zahlen 
erstatten 
, den ten 19 
Es bleiben somit zu — 
(Amtsbezeichnung) 
(Unterschrift) 
Empfangsbekenntnis. 
Vorstehender Betrag o0vo# . Pf., in Worten 
Mark Pf., ist heute gezahlt und unter Nr. des Einnahmebuchs ver- 
einnahmt worden. 
, den ben 19 
(Amtsbezeichn ung) 
(Amtsstempelabdruck) 
(Unterschrift) 
Erstattungsbescheinigung. 
Vorstehender Betrag o0vo## Pf., in Worten 
Mark. Pf., ist von der Abschlagszahlung für den Monat 19 
— Nr des Einnahmebuchs — abgezogen und dadurch erstattet worden. 
„, den Aien. 19 
(Amtsbezeichnung der Abrechnungsstellen 
(Unterschrift)