Nr. 54. 529 
Muster 4. 
(Ausführungsbestimmungen 812 Abs. 6h 
Zescheinigung. 
Die unterzeichnete Reederei (Schiffsmaklerfirma) bescheinigt hiermit, daß die nachstehend bezeichneten- 
— mit dem Anspruch auf Abgabebefreiung von (Firmaaaaaa. :.- 
in...··.................................................. zur Beförderung nach dem Ausland verladenen*) — Waren, nämlich 
(Bezeichnung der Waren nach Gattung, Menge, Art der Verpackung, Marke und Nummer und sonstigen 
Unterscheidungsmerkmalen) 
mit ihrem Schiffe 
von..............................-..-.................- von..................................-.....-... 
(Angabe des ausländischen Abladehafens) (Angabe des deutschen Abladehafens) 
in....................... nach............................... 
(Angabe des Ankunftshafens) (Angabe des Empfangshafens) 
aaannn. . . . . . . . . ... am............·............................................. 
(Angabe des Zeitpunkts der Ankunft (Angabe des Zeitpunkts des Abganges 
des Schiffes) des Schiffes 
eingeführt sind. ausgeführt sind. 
, den ten 19 
(Unterschrift der Reederei ldes Schiffsmaklers]) 
  
*) Falls nicht zutreffend, zu streichen.